1. Nejčastěji nosím:

• Brýle
• Kontaktní čočky
• Žádnou korekci nepoužívám

2. Obtěžují vás brýle/kontaktní čočky v práci nebo jinak obtěžují váš každodenní život?

• Ano
• Ne
• Žádnou korekci nepoužívám

3. Máte nějakou oční vadu na dálku?

• Ano, jsem krátkozraký (nevidím na dálku, mám mínusové dioptrie)
• Ano, jsem dalekozraký (nevidím ani na dálku ani na blízko, mám plusové dioptrie)
• Ano, ale nevím jakou
• Oční vadu na dálku nemám (do dálky vidím zcela bez problémů)

4. Máte astigmatismus („cylindrické dioptrie“)?

• Ano, mám
• Ne, nemám
• Nevím

5. Máte potíže se čtením bez brýlí?

• Ano, používám brýle na čtení
• Ano, používám multifokální brýle
• Ano, ale brýle nenosím a zrak se mi zhoršuje
• Nemám problémy se čtením bez brýlí

6. Co je pro vás nejdůležitější při výběru kliniky? (možnost více odpovědí)

• dostupnost kliniky (v blízkosti bydliště)
• bezpečnost zákroku
• cenová dostupnost zákroku
• zkušenosti lékaře a odborného personálu na klinice
• jiné – uveďte

7. Kolik je vám let?

• 18-29
• 30–39
• 40–49
• 50-59
• 60+

8. Týká se Vás některé z následujících tvrzení? (možnost více odpovědí)

• Jsem těhotná nebo kojím.
• Trpím častými záněty očí.
• Byl mi diagnostikován šedý zákal, zelený zákal nebo syndrom suchého oka.
• Nic z výše uvedeného.