KERATOKONUS od A do Z. ČÁST II. možnosti léčby, zastavení onemocnění a prevence

Keratokonus je zrak ohrožující onemocnění oka, které můžeme ovlivnit více, než se myslelo. Postihuje rohovku – naše „okno“ do oka, kterým se díváme ven. Pokud patříte k těm, kteří několikrát denně zažívají ten slastný a úlevný pocit, když si vydatně a s gustem promnou oči, měli byste zpozornět. Jak se projevuje, existuje účinná léčba i prevence?

Obsah článku:

• Léčba keratokonu: Přehled a pokrok v metodách
• Zpevnění rohovky (CXL) jako základní metoda
• Možnosti korekce zraku při keratokonu
• Speciální kontaktní čočky (RGP) a rohovkové kroužky (ICRS)
• Fakické nitrooční čočky (ICL) a speciální metoda laserové korekce
• Transplantace rohovky: Vývoj a moderní možnosti
• Prevence keratokonu
• Důležitost minimalizace mnutí očí a význam včasné diagnostiky

CO JE KERATOKONUS?

Jak jsme si řekli v prvním díle, kerato – konus (řecky keratos = rohovka, kónus = kužel) je kuželovité vyklenutí rohovky, která má jinak přirozeně kulovitý (sférický) tvar.

Rohovku s keratokonem si můžete představit jako polovinu nafouknutého balónku, ze kterého se tlačí zevnitř ven kužel nebo pěst. Deformuje tak tvar a natahuje stěnu k prasknutí.

Toto vyklenování a „natahování“ rohovky probíhá postupně, obvykle v řádu let. Nicméně čím dříve se vyskytne, tím může být průběh rychlejší, což platí zvláště u starších dětí a mladistvých. Pak se rohovka dokáže strmě a nebezpečně vyklenout v řádů měsíců nebo jen několika málo let.

Příznakům, rizikovým faktorům a správnému stanovené diagnózy jsme se věnovali v první díle článku Keratokonus od A do Z.

JAK JE DOSTUPNÁ LÉČBA KERATOKONU? LZE ZASTAVIT?

Ještě před 20 lety končilo mnoho lidí s keratokonem transplantací rohovky. Za poslední roky se jejich počet zásadně snížil, a to především díky minimálně invazivnímu, rychlému a ambulantnímu zákroku, který umí zpevnit rohovku a zastavit tak vývoj onemocnění.

Druhou části léčby, ve které také došlo také k významnému pokroku, jsou široké možnosti rehabilitace zraku. Zlepšení kvality vidění a tím i kvality života, která může být o pokročilých stavů keratokonu značně snížena.

Zásadní pro úspěšnou léčbu a zachování dobrého vidění je přijít na keratokonus včas!

1. ZPEVNĚNÍ ROHOVKY CXL – Corneal Cross Linking

V současné době je to jediná účinná a schválená léčba keratokonu, která spočívá v aplikaci Riboflavinu (vitaminu B2) v kombinaci s UV-A zářením. Tím dojde k indukci chemických vazeb mezi kolagenními vlákny rohovky na podkladě produkce volných radikálů. To vede k mnohonásobnému zpevnění, „vytvrzení“ rohovky.

Podobný postup znáte od zubaře, když vám svítí na bílou plombu, aby během několika desítek vteřin ztvrdla. A tento princip stál skutečně u zrodu této terapie.

To, že keratokonus vzácně propuká po 40. roce (pokud není následkem nějakého traumatu), je pravděpodobně dáno také tím, že se během života UV záření vystavujeme, a tak naše tkáně přirozeně „tuhnou“.

Výsledek CXL bývá dlouhodobý, i když není jasné, jestli je celoživotní, vzhledem k tomu, že se zákrok provádí ani ne 20 let. Některé studie ukazují, že u dětí a mladistvých, kde je vývoj onemocnění podstatně agresivnější, dochází ve 20 % až 25 % po 5 letech k mírnému zhoršení parametrů rohovky. Ale i to je bezesporu fenomenální úspěch medicíny.

Současně CXL samo o sobě řeší pouze část problému, protože nemá až takový vliv na zlepšení vidění. I když určitý ano, protože rohovka se jeho vlivem lehce oploští.

Takže v případech, kdy už je významněji poškozeno vidění a korekce brýlemi nebo klasickými čočkami není uspokojivá, jsou třeba další kroky ke zlepšení kvality života.

2. KOREKCE ZRAKU

Často jsem to svým pacientům přibližovala tak, že mají na rohovce Tatry a my z nich potřebujeme udělat Říp nebo alespoň Krkonoše, aby přes ně bylo něco vidět. A k tomu je možné využít hned několik možností, v závislosti na tom, jak pokročilý je stav onemocnění.

Speciální, pevné (tvrdé, RGP) kontaktní čočky

Jednou z konzervativních možností jsou speciální, tvrdé (RGP) čočky. Případně hybridní čočky, které mají tvrdý střed a měkké, gelové okraje, aby byly lépe snášeny v oku.

Prostory mezi zdeformovanou rohovkou a tvrdou čočkou vyplní slzy a tím vznikne určitý slzný polštář, který zpravidelní lomivou plochu a zlepší tak kvalitu vidění.

Negativní stránkou tohoto řešení je určité nepohodlí při nošení takových čoček – ale dá se na něj zvyknout. Pro někoho může být nepohodlná péče spojená s užíváním čoček, nutnost častějších kontrol a občas je třeba počítat s tím, že přechodně může být horší snášenlivost, která si vynutí dočasné přerušení nošení. Aby si rohovka „odpočinula“ od mechanického namáhání a občasných mikro traumat.

Rohovkové kroužky ICRS (Intra Stromal Ring Segments – Intacs, Keraring)

Pevné kroužky (prstence) z biokompatibilního materiálu, které se umístí, nejčastěji za asistence femtosekundového laseru, přímo do hloubky rohovky. Tím dojde k jemnému natažení, zploštění a zpravidelnění centra rohovky. Metoda, která se používala před nástupem laseru ke korekci vysokých stupňů krátkozrakosti.

Rohovkové kroužky – ICRS účinně oplošťují i velmi strmou a nepravidelně zakřivenou rohovku u vysokých stupňů keratokonu a umožňuje tak dosáhnout vyšší zrakové ostrosti.

Obvykle bývá možné provést současně CXL i implantaci kroužku v rámci jednoho zákroku.

Fakická nitrooční kontaktní čočka (ICL)

Ideální řešení v případech, kdy je stále uspokojivá kvalita vidění v brýlové korekci a buďto není dobře snášena anebo si pacient přeje se brýlí zbavit. Případně jako další krok po implantaci ICRS kroužků, které zlepší dostatečně kvalitu vidění.

Jedná se o velmi bezpečnou a reverzibilní metodu, která se používá v případech, kdy z jiných důvodů není možné provést laserovou korekci.

Více o této metodě najdete ve video článku Nitrooční, fakická čočka.

Laserová korekce a keratokonus?

Není úplně pravda, že laser se nesmí dotknout za žádných okolností rohovky s keratokonem, jak uvidíte dále. Nicméně to platí jednoznačně pro metodu LASIK a ReLEX SMILE.

Jakmile se při předoperačním vyšetření objeví jakékoliv podezření nebo náznak, že by se keratokonus mohl vyvinout, je to absolutní kontraindikací pro provedení LASIK a ReLEX SMILE výkonu. A to i na druhém, jinak zcela zdravém oku bez jakýchkoliv podezření.

Je prokázáno, že v drtivé většině případů jsou biomechanické vlastnosti a stabilita rohovky stejné na obou očích, a proto i když s provede zákrok na sousedním, zcela zdravém oku, šance na rozvoj keratokonu jsou velmi vysoké.

Topografem řízená PRK a CXL

V případech, kdy je dostatečná tloušťka rohovky a hodnoty zakřivení nejsou příliš vysoké, je možné provést šetrnou, povrchovou korekci metodou PRK, která není ovšem vypočtena na základě klasických dioptrií. Ale přenosem mapy rohovky z topografu. Tím je hloubka ošetření rohovky na různých místech rozdílná a tím dojde ke zpravidelnění povrchu a významnému zlepšení vidění. Z Krkonoš uděláme krásný kulatý Říp🏔 ➪🗻

Samozřejmě, že takový zákrok se musí vždy kombinovat se zpevněním rohovky metodou CXL a nesmí se provádět tam, kde by byla hloubka ošetření příliš velká.

Transplantace rohovky

Dokud neexistovala léčba, která by vývoj onemocnění dokázala zastavit, BYL keratokonus nejčastější příčinou transplantace rohovky.

Dnes se do stadia, kdy je vlivem poškození rohovky keratokonem natolik postiženo vidění, že jedinou možností je rohovku „vyměnit za novou“, dostává naštěstí čím dál méně pacientů.

Pokud se na keratokonus přijde pozdě, tkáň rohovky je již extrémně vyklenutá, ztenčená a částečně zjizvená, nezbývá než přistoupit k její transplantaci.

Ale i v této oblasti došlo k významnému pokroku za posledních více než 10 let. Lékaři dnes již dokáží vyměnit pouze poškozenou část a není třeba transplantovat rohovku v plném rozsahu. Provedou takzvanou přední hlubokou lamelární keratoplastiku (DALK).

Nejvnitřnější část rohovky, endotel, který je pro správnou funkci rohovky nejdůležitější, se zachová a nahradí se jen vrchní a střední část.

Můžete si to představit jako sendvič – spodní plátek se nechá a vymění se náplň a horní plátek housky.

Tím je operace daleko šetrnější, rehabilitace vidění rychlejší a je zde i nižší riziko komplikací spojených s hojením.

Může tělo novou rohovku odmítnout?

Lidská rohovka má dvě velké výhody z pohledu transplantologie:

• je bezcévná (nepotřebuje ke svému fungování krev)

• oko je od zbytku těla částečně odděleno tzv. hemato-okulární bariérou, která znemožňuje prostup některých látek krevním řečištěm. Proto například záněty v oku obvykle nevyvolávají celkovou imunitní reakci

V praxi to znamená, že můžete dostat rohovku od jakéhokoliv dárce a tělo proti tomu nebude nic namítat. Proto je transplantace rohovky nejúspěšnější transplantací vůbec a v drtivé většině případů není třeba jakkoliv tlumit imunitní systém, aby tkáň neodmítnul.

Nicméně přesto je transplantace rohovky běh na dlouhou trať. Po úspěšném zahojení, které trvá několik měsíců, je třeba počítat s dioptrickou vadou, kterou ne vždy lze dostatečně dobře korigovat brýlemi nebo čočkami. Na druhou stranu laserová korekce na transplantované rohovce může být řešením, stejně jako fakická nitrooční čočka.

V malém procentu případů, zvláště pokud nebylo možné celou tkáň postiženou keratokonem odstranit, se může keratokonus na „nové“ rohovce objevit znovu.

PREVENCE KERATOKONU

Ve zkratce by se prevence dala shrnout do dvou bodů:

• nemněte si oči
• buďte všímaví ke svému vidění

Pokud je vám mezi 20 až 35 let a:

• začnou se vám měnit dioptrie
• máte z ničeho nic astigmatismus, který se zvyšuje
• nevidíte přes brýle jako dřív

na nic nečekejte a nechte se vyšetřit na specializovaném pracovišti, kde mají rohovkový topograf a tomograf (např. Pentacam). A to i kdyby vás tam nikdo nechtěl poslat. Všechny soukromé kliniky, které se zabývají laserovými operacemi dioptrií, jsou těmito přístroji vybaveny, nepotřebujete žádné doporučení a vyšetření stojí obvykle pár set korun. Nemusíte proto čekat měsíce, než se dostanete na dobře vybavené pracoviště ve státní nemocnici.

Role mnutí očí pro vývoj keratokonu

S tím, co je dnes o příčinách vzniku keratokonu známo, se posledních několik let čím dál více mluví o tom, že je třeba zvýšit povědomí o rizicích spojených s nadměrným mnutím očí, jehož role byla poměrně podceňovaná.

V roce 2018 vznikla v Brazílii, odkud pochází jeden z největších světových „guru“ na keratokonus prof. Renato Ambrosio Jr., kampaň „Fialový červen“ (Violet June: https://www.violetjune.com.br), která si klade za cíl širokou osvětu ohledně problematiky mnutí očí.

Současně se zdá být jasné, že se musí sejít dohromady několik faktorů. Protože ne u každého, kdo si excesivně a náruživě mne oči, se musí nutně rozvinout keratokonus. Stejně jako někdo si je až tolik nemne a keratokonus u něj přesto vznikne.

Roli zdá se hrají biomechanické vlastnosti rohovky – zjednodušeně její odolnost vůči mechanickému stresu, která může být individuální, stejně jako jsou i jiné vlastnosti našeho těla, které předurčují naši odolnost vůči různým nemocem.

Pokud se k tomu přidá genetická a imunologická zátěž, může být na problém zaděláno.

Jak časté mnutí očí už je nebezpečné?

Na toto téma mě zaujala nedávná studie z roku 2022, u které mě přepadaly dost zvláštní pocity, když jsem si představovala, jak probíhala. Každopádně, výsledky jsou to zajímavé a na prasečích očích se učí standardně i lékaři operovat (protože jsou našim nejbližší). Takže proč by posloužily i k simulaci mnutí očí🫣

Prasečí oči včetně víček byly vystaveny speciálně vyvinutému přístroji, který přesně imitoval intenzitu a směr pohybu, jako když si člověk mne oči pomocí kloubů na prstech. Krouží a krouží v očním důlku, dokud nenastane kýžená úleva. Kdo to zná, tak dobře ví, o čem mluvím a že tu nejde o protření očí po ránu za účelem vyndání ospalků…

…Od představ k výsledkům – ukázalo se, že k narušení biomechanické stability rohovky, která povede následně ke kaskádě biochemických a imunologickým změn na rohovce, je potřeba mnutí častější než 6x denně po dobu 1 roku. Proces to je tedy dlouhodobější a ne u všech musí vést k rozvoji keratokonu.

Závěr studie říká, že občasné mnutí očí, i u predisponovaných osob, nevede k narušení stability rohovky. Bohužel ale neříká, kde je ta hranice, na to bude třeba obětovat asi ještě pár prasátek.

Jak se bezpečně podrbat v oku?

Snadno se říká „nemněte si oči“, ale pro lidi, kteří trpí alergiemi, ekzémy či atopií, to může být leckdy nadlidský až nesplnitelný úkol. Někteří se „drbou“ v očích i ve spánku.

Důležitou součástí strategie v boji proti mnutí očí je tedy i celkově dostat pod kontrolu alergické či atopické projevy organismu.

A když je třeba si ulevit a promnout oči, tak to dělat vědomě a tak, aby nedocházelo k častému vyvíjení tlaku na rohovku oka.

Dobře si ulevit můžete i těmito způsoby, přičemž je také dobré vyměnit klouby na rukou za jemnější a citlivější bříška prstů.

• Mnutí a tlak vyvíjet ve vnitřním koutku (eventuálně vnějším), NE ve středu oka
• Při pohledu nahoru přejíždět po spodním okraji víčka

Na keratokonus se sice neumírá, ale může vést k závažnému postižení zraku, které zasahuje do kvality života. Dnes je možné keratokonus odhalit už na samém počátku, medicína umí jeho rozvoj zastavit a zabránit tak poškození vidění. Takže největším problémem tak zůstává, aby se na něj pomyslelo a dotyčný byl odeslán na patřičná vyšetření. Máte-li pochybnosti, na nic nečekejte a nechte si změřit topografii (mapu) rohovky.